贵阳曝光7起欺诈骗保典型案例

11月28日，贵阳曝光7起欺诈骗保典型案例，详情如下：

2023年贵阳贵安医保基金监管典型案例（第三期）

2023年，是创建医保基金使用安全规范年。安全规范用基金，守好人民“救命钱”，需要医保部门、各医药机构及参保群众共同遵守、共同维护。安全规范用基金，事关广大人民群众切身利益，事关医疗保障可持续发展。为筑牢医保基金监管防线，形成震慑效应，贵阳市医疗保障局收集了2023年以来监督检查中发现的7起典型案例进行通报，具体如下：

一、贵阳曜阳中西医结合医院骗取医保基金案

2023年3月，乌当区医保局接举报线索，反映贵阳曜阳中西医结合医院，违规编造治疗项目、套取国家医保资金问题。经核查，该院存在虚构检验项目骗取医保基金、不合理用药违规结算医保基金行为，乌当区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》对该院作出如下处理：1.暂停贵阳曜阳中西医结合医院放射科9个月医保结算；2.责令贵阳曜阳中西医结合医院退回骗取医疗保障基金支出144204元，并处3.5倍罚款504714元；3.追回违规结算医保基金72341.70元；4.按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金21702.51元。目前，该院骗取医疗保障基金144204元已全部追回，罚款分期缴纳之中；违规结算医保基金72341.70元已全部追回，违约金21702.51元已全部上缴。

二、修文县龙场街道王官村第二卫生室骗取医保基金案

2023年4月，修文县医保局监督检查发现修文县龙场街道村卫生室存在盗用群众身份信息，虚构医疗服务骗取医保基金、串换药品违规结算医保基金行为。修文县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定，对该村卫生室作出如下处理：1.暂停该院9个月医保结算。2.责令退回骗取医保基金支出金额4420.62元，并处4倍罚款17682.48元；3.将涉事村医问题线索移交卫生健康部门；4.该村卫生室主动退回串换药品违规获得医保基金41426.83元，按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金12428.05元。以上处罚已在规定时限内执行完毕。

三、修文康宁精神病医院违规结算医保基金案

2023年2月，修文县医保局监督检查发现修文康宁精神病医院存在药品进销存数据不符，系统内药品入库数据大于实际采购数据、过期药品处置登记不规范的情况。修文县医保局于2023年4月13日对该院相关负责人进行约谈，并责令该院于2023年4月20日前完成整改，但该院未在规定时限内完成整改。修文县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》的规定，对该院处以3万元罚款。目前罚款已全部上缴。

四、修文县人民医院违规结算医保基金案

2023年6月，修文县医保局对修文县人民医院检查发现该院存在重复收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金21548.63元。修文县医保局部门依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定，对该院作出如下处理：1.约谈医院负责人；2.追回违规结算医保基金21548.63元；3.按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金6464.59元。以上处罚已在规定时限内执行完毕。

五、开阳县楠木渡镇卫生院违规结算医保基金案

2023年7月，开阳县医保局在开阳县楠木渡镇卫生院进行门诊统筹日常检查中发现，该院存在产前检查使用门诊统筹报销、超限制用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金3527.3元。开阳县医保局依据《医疗保障定点医疗机构服务协议》等有关规定，对该院作出如下处理：1.追回违规结算医保基金3527.3元；2.按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金1058.1元。以上处罚已在规定时限内执行完毕。

六、白云常芝纪念医院违规结算医保基金案

2023年7月，白云区医保局接举报线索，反映白云区常芝纪念医院涉嫌违规结算医保基金。经核查，发现该院存在收费与服务不符、超诊疗范围开展医疗服务、无指征检查、不合理收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金64994.64元；同时该院还存在超诊疗范围开展医疗服务、医生离职后仍存在执业记录等涉嫌违反卫健部门诊疗规范问题。白云区医保局依据《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，对该院作出如下处理：1.追回违规结算医保基金64994.64元，2.按涉及违规结算医保基金的30%支付违约金19498.39元；3.该院超诊疗范围开展医疗服务、医生离职后仍存在执业记录等线索移送卫生健康部门。以上处罚已在规定时限内执行完毕。

七、贵阳观山湖恒昌泰龙凯大药房十二分店违规结算医保基金案

2023年3月，观山湖区医保局接群众举报线索，反映贵阳观山湖恒昌泰龙凯大药房十二分店违规用医保卡刷日用品。经核查，该药店存在使用参保人员电子医保卡，将其购买的日用品乌黑亮发的精华乳串换成药品桔梗八味颗粒违规结算行为。观山湖区医保局依据《医疗保障定点零售药店服务协议》有关规定作出如下处理：1.约谈药店法人；2.解除协议，涉及的违规费用不予支付；3.医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。以上处罚已在规定时限内执行完毕。