白云区医保局“三个全覆盖”守好人民群众救命钱

为切实维护医疗保障基金的安全，当好医保基金的“守门人”，白云区医保局突出“三个全覆盖”，形成医保基金监管的高压态势，守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

智能监管全覆盖。2022年11月，贵阳市上线医疗保障信息平台智能监管子系统，白云区医保局依托智能监控系统，将辖区内101家定点医疗机构全部纳入智能监控范畴。2023年通过智能监管系统筛选出定点医疗机构疑点结算数据2856条，确认违规金额11.22万元，进一步减少定点医疗机构不合理用药、过度治疗等违规行为。2023年9月，白云区辖区内7家二级定点医疗机构正式启用医保智能监管事前事中审核系统，上线11条审核规则。系统试行及进入实际应用期间，累计分析就诊次数24916次，提示违规次数736次，提示警告数8次，通过智能手段加强对定点医疗机构行为引导和审核，规范医疗机构诊疗行为。

现场检查全覆盖。白云区医保局研究制定并严格执行2023年医保基金监管工作计划，通过日常稽核、专项稽核、重点稽核等方式对辖区内两定机构开展常态化监管工作。但是白云区基金监管面临点多面广、人手少业务多、医保医疗博弈专业力量不对称的现实困境，为进一步提升监管效能，2023年白云区医保局委托商业保险机构对辖区内320家两定机构开展全覆盖现场检查。目前第三方商业保险机构已对135家定点医药机构进行现场核查，初步核实违规金额10万余元。第三方的引入，丰富了医保监管手段，有效提升白云区基金监管的专业性、效率性。

网格巡查全覆盖。为有效弥补基金监管人员不足现状，白云区按照“属地管理、分级负责、无缝对接、全面覆盖、职责到人”原则，完善医保基金监管体制机制，严格落实属地管理原则，把医保基金监管纳入乡镇（街道）政府综合监管，建立健全覆盖区、乡镇（街道）、村（社区）“纵向到底、横向到边、上下联动、部门协同”的医疗保障基金网格化监管体系。全区设置一级网格1个，二级网格10个，各级网格按照推动高质量发展绩效评价相关工作要求，将医保基金监管网格作为医保基金监管队伍的有力补充，依托网格加大举报奖励制度宣传，搜集和上报欺诈骗保相关线索和问题，结合工作职责，加大对辖区内定点医药机构医疗保障政策法规宣传力度，对辖区内定点医药机构实行全覆盖巡查检查，不断规范医药服务行为，维护医保基金安全。