白云区医保局：打出基金监管组合拳 守好人民群众救命钱

医保基金是人民群众的“救命钱”“保命钱”，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取。为切实维护医保基金安全，白云区医疗保障局强化医保基金使用常态化监管，形成医保基金监管的高压态势，切实当好医保基金的“守门人”。

强化宣传引导，推进社会监督常态化。一是通过开展医保信用承诺活动、“防欺诈骗保”警示约谈、医保基金监管知识考试、户外集中宣传等，提高定点医药机构行业自律意识和参保人员个人诚信意识。2023年累计发放法律法规宣传折页9000份、宣传手册2500份、宣传海报500张、宣传袋等宣传品500余份，线下宣传受众200余人次，网络宣传受众超2万人次。二是进一步畅通投诉举报渠道，规范投诉举报线索办理流程，保质保量按时办结，并及时向投诉举报人反馈处理结果，充分调动全民参与基金监督的积极性。2023年累计受理定点医药机构投诉3例。三是加大对定点医药机构违规违法案件惩处情况的曝光力度，进一步发挥警示教育和威慑效应，形成有力震慑氛围，增强定点医药机构主动规范医疗服务行为的自觉性。2023年主动曝光违规结算医保基金案5例，市医保局采纳并曝光2例。

强化信息赋能，推进智能监控常态化。一是充分利用国家医保信息平台智能监控规则库和知识库，规范医疗机构诊疗行为，减少过度检查、过度治疗等违规行为。2023年通过智能监管系统检查出定点医疗机构结算数据2459条，审核确认违规数据123条，确认违规金额2.78万元。二是强化智能监控信息系统运用，智能监管系统审核各环节以医保中心办公会形式审议，中心各业务骨干参与研讨，通过审核研讨、咨询第三方专家意见等方式，加强监管人员政策业务培训和实践锻炼，不断提升监管队伍基金监管能力。2023年累计组织医保中心专题办公会5次。三是定期对监管数据进行分析统计，提取可疑线索作为专项稽核、重点稽核的切入点，精准锁定违规行为，切实提升监管水平和实效。智能监控上线以来，捕获定点医疗机构未核验就诊患者参保凭证造成基金套用等稽核信息3家。

强化日常监管，推进日常监管常态化。一是研究制定并严格执行白云区医疗保障局2023年医保基金监管工作计划，通过现场检查、智能审核、资料抽审等方式，已对全区311家定点医药机构开展全面检查工作，实现日常核查100%覆盖。二是对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。截至目前，现场检查定点医药机构数114家次，累计追回医保基金83.42万元，解除医保协议1家，约谈药店6家，集中约谈定点医药机构28家，协议处理定点医药机构44家次。三是建立良性反馈机制，对检查中发现的问题，督导定点医药机构开展自查自纠、整改提升工作，举一反三，避免同类问题发生，使检查起到发现问题、排除风险、堵塞漏洞、完善机制的重要作用。2023年按省市要求组织定点医药机构完成2022年度考核自查、2023年度打击欺诈骗保专项整治工作自查自纠等自查工作，完成率100%。