安全规范用基金 守好人民“看病钱”新闻发布会答记者问

6月20日，市医保局召开主题为 “安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”的新闻发布会。多家媒体记者应邀参加了发布会。

媒体记者围绕发布会主题就市医保部门在鼓励、引导群众参与打击欺诈骗保违法行为方面有哪些具体举措和我市在运用大数据手段强化医保基金监管方面都有哪些创新等进行了提问。一起来看：

问：市医保部门在鼓励、引导群众参与打击欺诈骗保违法行为方面有哪些具体举措？

答：一是2019年以来，市医保局会同市财政部门公布了《贵阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付等内容。充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。

二是制定了《贵阳市医疗保障局医保基金监管投诉举报办理规程的通知（试行）》，建立了统一的投诉举报处理体系，明确投诉举报案件办理的内涵和程序，保障和规范公众的投诉举报行为，有效解决多个投诉举报热线电话和平台并存、各热线和平台处理程序不一致等痛点问题。截至目前，全市共受理投诉举报案件162起，已办结案件162起，发放奖励资金2.95万元。

三是每年以打击欺诈骗保集中宣传月为契机，通过张贴海报、发送短信、播放动漫等多种方式广泛宣传举报途径和政策法规，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。 

市民朋友发现欺诈骗保行为，可拨打12393、12345举报热线，经查证属实，最高可获20万元奖励。

问：作为大数据之都，请问我市在运用大数据手段强化医保基金监管方面都有哪些创新。

答：根据国家、省统一部署，我市重点通过强化医疗保障智能监管子系统运用来强化医保智慧监管。该系统是国家医疗保障信息平台14个应用子系统之一。医疗保障智能监管系统属核心监管类系统，是基于全省医保大数据，利用医保规则、医学知识和信息化手段，通过规则引擎分析就医数据，对医疗服务行为、患者就医行为、医疗服务费用等进行智能化监管，辅助监管人员审核疑点数据，鉴定违规并采取处罚措施，保障医疗服务的合理开展，医疗费用的合理使用。

医保智能监管子系统分为事前预警、事中提醒和事后审核。在医生开医嘱的过程中进行事前实时预警，在预结算过程中进行事中提醒，在结算完成后进行事后审核，实现事前预警、事中提醒、事后追溯的全流程监管模式。

贵阳市医疗保障智能监管子系统于2022年11月上线使用，系统配置的审核规则92条。截至2023年4月，系统实现了贵阳市定点医疗机构全覆盖监管，其中三级37家，二级95家，一级324家，一级以下1579家。自贵阳市智能监管子系统上线以来，共提示可疑单据数据3.4万条，经办机构初审提交医疗机构核实的疑点单据3.05万条，经经办机构审核后，完成最终认定违规单据1.05万条，最终认定扣款金额128.51万元，有效地减少了医保基金的不合理支出。

问：请问贵阳市第一人民医院在加强行业自律，维护医保基金安全的具体举措。

答：我院严格按照医疗保障相关政策，结合医院实际情况，制定相应的管理办法。从八个方面重点做好维护基金安全工作：

一是做到合理检查、合理诊疗、合理用药；

二是核对“人、证、卡”一致，防止冒名顶替；

三是禁止将有第三方责任的费用列入医保基金支付；

四是门诊慢特病、重大疾病、特殊用药，不超范围使用基金。五是不得诱导、协助他人冒名虚假就医；

六是向社会公开医疗费用接受社会监督；

七是不得伪造、虚构医药服务项目，骗取医疗保障基金；

八是多种形式做好医疗保险政策宣传培训，并设立医保投诉举报电话和意见箱。