【人人有医保 生活更美好】贵阳市医保待遇政策丨②门诊慢特病

1.职工医保门诊慢特病：

慢特病患者在定点医疗机构门诊发生，且与办理病种相关的检查、治疗和医用耗材等费用，按医保基金支付规定纳入支付。慢特病门诊保障最高支付限额计入统筹地区统筹基金年度最高支付限额。门诊慢特病支付比例按照统筹地区同级住院待遇标准。

执行《省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》要求的病种有31个，具体如下：

①门诊慢性病：

青光眼、尘肺病理性（非工伤）、阿尔茨海默病、风湿性心脏病、肝硬化代偿期、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、艾滋病病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、扩张型心肌病、1型糖尿病、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）无后遗症、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症、糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）、原发性高血压（并心、脑、肾损害）、冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大）、重症肌无力、帕金森病、非耐药活动性肺结核病共19个病种。

门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计，年度起付标准确定为150元，患多种慢性病的只计算一个起付标准。参保人员办理多种慢性病的，基金支付限额可以叠加，但叠加后的年度最高支付限额为职工医保不得超过17000元。

②门诊特殊疾病：

血友病、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、利福平耐药结核病、免疫性血小板减少症、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、噬血细胞综合征、肺间质病抗纤维化治疗、神经系统良性肿瘤放化疗共12个病种。

门诊特殊疾病不设起付线。参保人员办理多种门诊特殊疾病的，基金支付限额可以叠加，叠加后的基金支付限额不得超过统筹地统筹基金年度最高支付限额。对于执行具体设定限额的病种，叠加后的基金支付限额不得超过实际合并计算限额。

执行贵阳贵安现行门诊慢特病相关规定的病种有6个，具体如下：

恶性肿瘤、慢性肾衰竭、慢性白血病、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍）、支气管哮喘、甲亢（并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大）。

待遇规定：

①门诊治疗发生的医疗费用，在一个年度内只设一次起付标准和最高支付限额，起付标准、统筹基金支付标准待遇按定点医院住院待遇标准执行。在定点医院门诊治疗期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，住院医疗费与门诊医疗费合并计算，不再单独计算起付标准。对持有恶性肿瘤、慢性肾衰竭、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍）、慢性白血病《门诊慢特病医疗证》的患者，免收住院起付线。持《门诊慢特病医疗证》的参保人员在门诊治疗其他疾病的医疗费用，不能纳入统筹基金支付范围。

②恶性肿瘤、慢性肾衰竭、慢性白血病、重性精神疾病（精神分裂症），门诊限额标准为年度基本医疗及大额医疗费用补助限额内。

③支气管哮喘、甲亢（并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大）实行最高支付限额，每人每年医保基金最高支付限额为1.2万元；重性精神疾病（分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍）实行最高支付限额，每人每年医保基金最高支付限额为0.8万元。超过最高支付限额以上的费用按普通门诊处理。

2.城乡居民医保慢特病门诊：

Ⅰ型糖尿病等19种门诊慢性病和骨髓增生异常综合征等12种门诊特殊疾病执行省级统一政策，未在省级明确范围内的病种，继续执行统筹地区现行政策。

①门诊慢性病：

青光眼、尘肺病理性（非工伤）、阿尔茨海默病、风湿性心脏病、肝硬化代偿期、肝硬化失代偿期 、肝豆状核变性、艾滋病病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、扩张型心肌病、Ⅰ型糖尿病、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）无后遗症、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症、糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变） 、原发性高血压（并心、脑、肾损害） 、冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大）、重症肌无力、帕金森病、非耐药活动性肺结核共19个病种。

待遇规定：门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计，年度起付标准确定为150元，患多种慢性病的只计算一个起付标准。参保人员办理多种慢性病的，基金支付限额可以叠加，叠加后的年度最高支付限额居民医保为10000元。

②门诊特殊疾病：

血友病、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、利福平耐药结核病 、免疫性血小板减少症、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、噬血细胞综合征 、肺间质病抗纤维化治疗、神经系统良性肿瘤放化疗12个病种。

待遇规定：门诊特殊疾病不设起付线。参保人员办理多种门诊特殊疾病的，基金支付限额可以叠加，叠加后的基金支付限额不得超过统筹地统筹基金年度最高支付限额。对于执行具体设定限额的病种，叠加后的基金支付限额不得超过实际合并计算限额。

执行贵阳贵安居民现行政策的门诊慢特病种共20个，具体如下：

关节病（髋、膝）、重性精神障碍（双相情感障碍、精神分裂症、持久妄想性障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍）、肺源性心脏病、心脏病并发心功能不全、慢性支气管炎、支气管哮喘、肾病综合征、慢性肾功能不全、慢性肾炎、癫痫 、慢性活动性肝炎 、丙型病毒性肝炎、白血病（慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外） 、甲状腺功能减退、甲亢（并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大）、地中海贫血、心脏瓣膜置换术后、心脏搭桥术后、血管支架植入后、各类恶性肿瘤（城乡居民医保按病种门诊重大疾病规定治疗周期内除外）。

待遇规定：门诊慢性病不设起付线，门诊治疗发生的医药费按同级医疗机构普通住院报销比例进行报销，包含在居民医保年度最高支付限额之内。