政策解读丨关于《贵阳贵安建立健全职工基本医疗保险门诊共济实施方案》的政策解读

2022年6月29日，贵阳市人民政府办公厅印发《贵阳贵安建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》，现贵阳市医疗保障局就该文件进行解读如下：

一、为什么要建立职工医保门诊统筹制度？

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，健康人群的个人账户积累较大，非健康人群的个人账户积累较小，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。2021年4月13日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)明确提出：要健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。2021年12月28日，省人民政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黔府办发〔2021〕27号）要求：改革职工医保个人账户，健全普通门诊与慢特病门诊协同的职工门诊保障制度,进一步提高医保基金使用效率，为满足参保人员门诊医疗需求提供更坚实的制度保障。为贯彻落实国家、省关于医疗保障改革决策部署，市人民政府办公厅印发《贵阳贵安建立健全职工基本医疗保险门诊共济实施方案》，明确建立普通门诊保障，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，采取政策联动转换促进制度更加公平普惠，着力解决患常见病、多发病的参保人个人账户不够用、共济性不强等问题，促进原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

二、“门诊共济”指的是什么？

通俗来说，“门诊共济”有两重含义，一是统筹共济。现在实施的“门诊共济”最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。二是账户共济。实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可以由配偶、子女、父母共济使用，并明确逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女在省内及省外参加城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费，切实提高了个人账户使用效率。

三、“门诊共济”实施后，对参保职工待遇有哪些主要提升？

门诊就医可报销，小病也有保障,从制度上来讲,建立职工门诊统筹实现了从无到有的突破。符合医保政策范围内的普通门诊费用可由统筹基金报销。

其次，个人账户支付范围扩大，一是参保人可与配偶、父母、子女共同使用个人账户支付政策规定范围内的相关费用；二是除了支付符合医保政策规定内由个人负担的费用外，逐步探索个人账户用于参加城乡居民医疗保险、购买与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险。

四、建立职工医保门诊统筹制度具体待遇规定是什么？

从2023年1月1日起，职工医保参保职工（包括以灵活就业人员身份参保职工）普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹基金年度最高支付限额为2000元，属于纯基金支付额度。

年度起付标准为150元。各级别医疗机构政策范围内支付比例为：一级及以下医疗机构为75%，二级医疗机构为70%，三级医疗机构为65%。退休职工在同级别医疗机构支付比例高于在职职工5个百分点。

五、职工办理有《门诊慢特病医疗证》，还能享受门诊统筹待遇吗？

符合慢特病政策规定的费用按慢特病待遇报销，享受慢特病报销额度。不符合慢特病政策规定的门诊费用纳入普通门诊统筹报销，享受普通门诊统筹报销额度, 即：2000元/年。

六、什么是个人账户家庭共济使用? 什么时候能用？

个人账户家庭共济使用是指职工个人账户可以用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。通俗讲,普通门诊费用由统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付。个人账户支付时，不只可以支付本人的费用，也可以支付家庭成员的费用。

从2022年9月1日起，贵阳贵安职工医保个人账户实行家庭共济。

七、什么时候启动个人账户改革?改革后职工个人账户有什么变化？

从2023年1月1日起，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，以贵州省2022年养老金平均水平的3%作为划入标准。灵活就业人员已经享受养老保险待遇且已经达到医保缴费年限的，个人账户由统筹基金按定额划入，以贵州省2022年养老金平均水平的3%作为划入标准；已经享受养老保险待遇且未达到医保缴费年限的，个人账户由统筹基金按定额划入，以贵州省2022年养老金平均水平的2%作为划入标准。

八、改革后职工个人医保待遇会降低吗？

改革后,职工个人账户每月划账金额会有所减少，但总体来讲提高了医保待遇，普通门诊统筹基金年支付额度大于减少的个人账户划入资金。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇，增强基金共济能力。同时，普通门诊统筹基金年度支付限额也会根据经济社会发展和基金运行情况，综合基金承受能力和水平，适时进行调整。

九、个人账户不能使用于哪些方面？

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　编辑：石焱林

　　统筹：张强

　　编审：魏成华