市医保局：智能场景监控+大数据 推动医保基金监管提质增效

医保基金是老百姓的“救命钱”，习近平总书记强调“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”。今年以来，市医保局认真贯彻落实“强省会”行动和全省医保“基金监管年”工作部署，积极开展医保智能场景监管子系统建设省级试点工作。

目前，贵阳市医保智能场景监管平台建设和调试工作已初步完成，在省中医二附院、开阳县中西医结合医院、贵州一品药业等８家医疗机构及药店试点运行。初步实现了定点医药机构与医保部门数据互联互通，建成400万人脸特征库建设，搭建了生物识别引擎、场景规则引擎、视频分析引擎，建设了多维度、全方位事前预警、事中控制和事后分析应用服务，通过人脸识别技术提升参保患者就医、购药全过程真实性监督效能，保障医保基金安全，守好老百姓的“救命钱”。

多引擎融合构建场景智能监管体系

引入生物引擎、场景规则引擎和智能视频引擎，在医院的住院病区、门诊、购药、治疗等重要场景进行人脸实时抓拍比对，以无感识别方式对医疗服务行为进行实时监管，提升了系统视频预览和回放能力，并可分析比对监管系统中的结算数据和认证数据，形成预警信息。

大数据监控驱动基金监管提质增效

医保基金监管人员通过场景监控系统应用服务，精准识别“冒名就医”“挂床住院”“虚假就医”“多卡集中购药”等社会热点关注的“骗保行为”，同时能够形成事前预警、事中控制和事后追溯的全过程智能监管，构建违规“防火墙”。一方面减轻了人工审核工作量，提高了监管效率；另一方面促使医药机构增强自律性，主动优化出入院标准把握、诊疗行为、治疗收费等医疗行为。

系统试运行以来，已完成19750余人次监控认证，占就诊人次60%以上，累计触发预警信息3476次。目前市医保局正在开展预警信息精准度分析评估工作，下一步将结合“下发医药机构自查”和“医保部门事后核查”两种方式对预警信息进行分类处理，以智能化助推全市医保基金监管制度体系改革。

　　编辑：石焱林

　　统筹：张强

　　编审：魏成华